Fremre knesmerter

Sindre Weisten Kristiansen
Fysioterapeut
Myrens Fysikalske

Nøkkel-/søkeord: Knesmerter, patellar tendinopati, patellofemoralt smertesyndrom (PFSS)

Innledning
Fremre knesmerter er det symptomet som oftest presenteres for fysioterapeuter og idrettsfysioterapeuter i klinisk praksis (Brukner & Khan, 2012). Plagene kan komme som en årsak av flere faktorer, blant annet endring i aktivitetsnivå, akutt skade og/eller over-/ feilbelastning. Smertene kan være lokalisert i forskjellige områder rundt kneet, men i denne artikkelen tar vi for oss symptomer fra fremsiden av kneleddet, som ikke er et direkte resultat av akutt skade.

Kneets anatomi
Kne oversiktFølger vi lårbenet nedover til møtepunktet med skinnleggen, finner vi kroppens største ledd, kneleddet. Hovedfunksjonen til kneet er å kunne bøyes og strekkes, slik at vi kan gå, sitte, hoppe ol. Inne i kneet har vi to korsbånd og menisker, og på begge sider har vi sidebånd (collateralbånd), som har som i hovedoppgave å redusere bevegelse andre retninger enn bøy og strekk. Dette er hva vi kaller passive strukturer, der båndene virker på samme måte som tau, for å holde knoklene stabile mot hverandre. De viktigste musklene som går over kneleddet er knestrekkerne, m. quadriceps, som går langs lårbenet, via kneskålen og frester seg på fremsiden av skinnebenet. På baksiden går knebøyerne, best kjent som hamstrings, som har sitt utspring på sitteknuten (en del av bekkenet) og fester seg på baksiden av leggen, rett nedenfor kneleddet. Når vi aktiverer (kontraherer) muskulaturen, vil dette resultere i at kneet bøyes eller strekkes, samtidig som alle passive strukturer hindrer bevegelser i andre retninger.

Bilde: 3D4Medical.com, Essensial anatomy 5

Hva undersøker våre behandlere?
Våre fysioterapeuter og osteopater vil stille spørsmål om lokalisasjonen til smertene, hvilke aktiviteter som forverrer, smertedebut og påfølgende utvikling, for å danne seg et bilde av hva som kan være årsaken til plagene. Dette følges opp av en omstendelig undersøkelse hvor observasjon av relevante stillinger i din hverdag (stående, sittende), funksjonelle tester (for eksempel knebøy, sitte på huk, stå på ett ben), bevegelsesutslag, palpasjon (fysisk undersøkelse ved berøring av strukturer rundt kneleddet) og spesifikke tester, som danner grunnlaget for videre behandling. Gjennom undersøkelsen utelukker vi alvorlige tilstander som krever videre oppfølging av andre faggrupper som lege eller kirurg. Undersøkelsen omfatter ikke kun kneleddet, men også ankel og hofteleddet, da disse påvirker kneets posisjon under aktivitet. Vi ser spesielt på hvordan du utfører de aktivitetene som provoserer smertene, da dette kan gi oss mye informasjon om årsaken til plagene. De to vanligste tilstandene vil bli videre utdypet her.

Patellofemoralt smertesyndrom (PFSS)
Enkle medisinske tilstander er til tider pakket inn i vanskelige navn. Patellofemoralt smertesyndrom (PFSS) er en av disse, og oppstår vanligvis som et resultat av overbelastning over tid, men også ved direkte fall på kneskålen. Tilstanden er karakterisert av uspesifikk eller vag smerte på innersiden, yttersiden og/eller under kneskålen. Noen biomekaniske forhold i kroppen, slik som at man er ”plattfot”, ”kalvbeint” eller har nedsatt bevegelighet i lår og leggmuskulatur, kan øke totalbelastningen mellom lårbenet og kneskålen, og kan dermed bidra til å utvikle PFSS (Brukner og Khan, 2012)PFSS

Om PFSS er årsaken til dine kneproblemer, vil ofte tre eller flere av følgende aktiviteter provosere smertene:

  • Gange ned trapp
  • Sitte på huk
  • Kjøre bil
  • Sitte på kino
  • Oppbremsing under løp.

Bilde: 3D4Medical.com, Essensial anatomy 5

Fellesnevneren til disse aktivitetene er at de gir økt kompresjon mellom kneskålen og lårbenet (markert grønt på bildet ovenfor). Røntgen, CT eller MR vil nødvendigvis ikke gi ytterligere informasjon om diagnosen (Bahr & Mæhlum, 2010). Behandlingen hos fysioterapeuter og osteopater består av flere forskningsbaserte til tiltak (Brukner & Khan, 2012; Petersen et al. 2014). Disse inkluderer styrketrening av muskulatur rundt lår og hofteledd, aktivitetsveiledning, teipeteknikker, mobiliseringer og rådgivning med tanke på skotøy og sålebruk. Prognosen er god, 90% blir bedre (Bahr & Mæhlum, 2010).

Patellar tendinopati (Hopperkne/ Jumper´s knee)
Patellar tendinopati er en tilstand hvor området rett nedfor kneskålen er smertefullt (merket med grønn prikk på bildet nedenfor). Det er en vanlig diagnose på toppnivå i fotball, og omtrent 40 % av volleyballspillere har hatt det (Bahr & Mæhlum, 2010). Symptomene kan provoseres av hopping (derav navnet) og/ eller raske retningsforandringer. Smertene kan oppstå plutselig, for eksempel etter ett hopp, etter en hard treningsøkt, eller utvikle seg gradvis over uker. Diagnosen stilles ved distinkt smerte i senefestet under kneskålen, ved aktivitet og berøring. Tilstanden er som oftest en årsak av overbelastning i senefestet, hvor senen har blitt utsatt for større påkjenninger enn den kan håndtere. MR- og ultralyddiagnostikk er vanligvis ikke nødvendig for å stille diagnosen.

Pattelar tendinopatiDet er vanlig å dele patellar tendinopati inn i fire stadier, klassifisert i forhold til smerte ved aktivitet (Norsk Helseinformatikk, 2013; Bahr & Mæhlum, 2010):

I.        Kun smerte etter aktivitet, uten funksjonsnedsettelse.
II.       Smerter ved start av aktivitet, som bedres etter oppvarming, men som kommer tilbake etter trening.
IIIa.    Smerte under og i etterkant av aktivitet, men evner fortsatt å prestere tilfredsstillende i sin idrett.
IIIb.    Økende vansker med å prestere i idrettssammenheng grunnet forlenget smerte under og i etterkant av aktivitet.
IV.      Total ruptur (avrivning) av senen – krever kirurgi

Bilde: 3D4Medical.com, Essensial anatomy 5

Stadiene brukes av våre behandlere for å iverksette individuelle tiltak og monitorere utviklingen av tilstanden gjennom behandlingsperioden. Behandling omfatter blant annet midlertidig endring i aktivitetsnivå (Brukner og Khan, 2012), isometrisk trening (Rio et al., 2015), HSR- trening med langsomme bevegelser og tung belastning (Spikkeland, 2013), samt bløtvevsbehandling og ”triggerpunktbehandling” m/ uten nåler (Brukner & Khan, 2012). Man må forvente å gjøre en egeninnsats for å bedre smertene. Prognosen er god ved grad I-IIIa, der konservativ behandling hos fysioterapeut som oftest fører frem (Bahr & Mæhlum, 2010). Behandlingstid normalt sett ligger rundt 8-12 uker, men du må belage deg på å vedlikeholde treningen, da smerter kan returnere ved langvarig inaktivitet.

 

En kort oppsummering av forskjellene mellom de to ulike tilstandene.

  PFSS Patellar Tendinopati
Symptomstart – Løp (spesielt i nedoverbakke)
– Trappegange
– Hopp
– Raske retningsforandringer
Smerte – Vag smerte, vanskelig å peke på akkurat hvor det er vondt.

– Provoseres av aktiviteter som øker kompresjon mellom kneskålen og lårbeinet.

Tydelig ømhet nederst på kneskålen (kan ”ta på” smerten)

Provoseres av hopp og i starten/ midtfasen av en knebøy.

Ømhet Rundt og på baksiden av kneskålen Vanligvis nederst på kneskålen.
Hevelse Kan være litt økt mengde væske over eller under kneskålen. Sjelden.
Det kan være fortykkelser i senen under kneskålen (patellarsenen).

 

Kildehenvisning:

  • Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S. & Morrissey, D. (2015). The ‘Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain’: incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning. Br J Sports Med 49, 923 doi:10.1136/bjsports-2014-093637
  • Crossley, K., Cook, J., Cowan, S. & McConnell, J. (2012). Anterior Knee pain. I Brukner, P. & Kahn, K. (4.utg) Clinical Sports Medicine (s.684-714) Australia: McGraw- Hill Education.
  • Engebretsen, L. & Bahr, R. (2010). Smerter i kneet. I Bahr, R. & Mæhlum, S. (2. Utg) Idrettskader: En illustrert guide til diagnostikk og behandling av skader i forbindelse med idrett og fysisk aktivitet (s. 318 – 335). Bergen: Fagbokforlaget Vigmostad & Bjerke AS.
  • Norsk HelseInformatikk (2013). Knesmerter. Hentet 13.10.15 fra: gl/zE8Wki
  • Petersen, W., Ellermann, A., Gösele-Koppenburg, A., Best, R., Rembitzki, I. V. Brüggemann, G.-P., et al. (2014). Patellofemoral pain syndrome. Knee sur Sports Traumatiol Arhrosc. 22, 2265 – 2274. doi: 10.1007 /s00167-013-2759-6.
  • Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J. & Cook, J. (2015). Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy.
  • Spikkeland, T. (2013) Heavy slow resistance training (HSR) – arvtakeren til eksentrisk trening? Fysioterapeuten. Hentet 13.10.15 fra: gl/acM8Ic
  • Bilder er hentet fra appen Essensial Anatomy 5, produsert av 3D4Medical.com. Tillatelse er innhentet for å bruke disse.